Неабляционная фракционная лазерная шлифовка темной кожи: обзор, основанный на фактах

Предпосылки: Неабляционная лазерная шлифовка является одним из основных достижений процедурной дерматологии за последнее десятилетие. Однако его использование для более темных типов кожи ограничено соображениями безопасности и относительной нехваткой доступных данных.

Цель: предоставить научно обоснованные рекомендации по использованию фракционных лазеров при более темных типах кожи.

Выводы: имеющиеся данные убедительно свидетельствуют о том, что фракционные лазеры являются благоприятным вариантом лечения различных дерматологических заболеваний при фототипах кожи с IV по VI по Фитцпатрику. Доказательства уровня 1 были обнаружены в пользу использования фракционных лазеров для лечения акне, стрий и омоложения кожи. Доказательства уровня 2 были обнаружены в отношении их использования при лечении шрамов от угревой сыпи, меланодермии и хирургических / травматических рубцов.

Заключение: фракционная шлифовка – безопасный и эффективный вариант лечения различных дерматологических заболеваний у более темных типов кожи; однако качественных исследований с участием кожи V и VI типов очень мало.

Неабляционная лазерная шлифовка представляет собой одно из главных достижений процедурной дерматологии за последнее десятилетие и стала методом выбора при широком спектре эстетических показаний. Однако проблемы безопасности, связанные с их использованием для более темных типов кожи, остаются. Подавляющее большинство исследований фракционной лазерной шлифовки у небелых пациентов затрагивают азиатские типы кожи или ограничиваются фототипами кожи по Фитцпатрику (SPT) IV. Опубликованные данные, относящиеся к лечению SPT V и VI, ограничены. Здесь авторы проводят обзор исследований с участием неабляционных фракционных лазеров в лечении темной кожи (SPT IV – VI) и предлагают оптимальные параметры, которые можно безопасно использовать у этих пациентов.

Дробные лазеры

Концепция фракционных лазеров была введена Манштейном и др. в 2004 году. С тех пор она произвела революцию в области лазерной шлифовки поверхностей. Фракционные лазеры создают микроскопические тепловые столбы, вызывающие термические повреждения, известные как микроскопические термические зоны (МТЗ). Эти МТЗ имеют ширину от 100 до 400 мкм и глубину примерно от 300 до 700 мкм.

МТЗ разделены участками нормальной кожи, которая действует как резервуар для регенерации и ремоделирования тканей. Эти зоны составляют от 15 до 25% площади поверхности кожи за сеанс лечения.

Фракционные лазеры можно подразделить на абляционные и неабляционные в зависимости от их воздействия на роговой слой. Абляционные фракционные лазеры имеют более длинные волны в диапазоне от 2940 до 10600 нм и приводят к полному разрушению кожи. В то время как неабляционные фракционные лазеры имеют длину волны от 1320 до 1927 нм и оставляют функционально и гистологически неповрежденный роговой слой по сравнению с неабляционными фракционными лазерами. Абляционные фракционные лазеры обычно связаны с большей эффективностью, но с более длительным временем восстановления и более высоким риском осложнений при SPT IV – VI.

Типы кожи, богатые меланином, более подвержены пигментным изменениям после лазерной шлифовки из-за прямых (например, нарушение меланосом) и косвенных (например, поствоспалительных) эффектов лечения. Повышенный риск келоидных или гипертрофических рубцов у пациентов африканского или азиатского происхождения также является соображением безопасности при лазерной шлифовке с повреждением кожи. Неабляционные фракционные лазеры – это лазеры среднего инфракрасного диапазона, которые нацелены на воду, а не на меланин, и, следовательно, эти лазеры безопасны для использования на более темных типах кожи.

Методы и материалы

Основная цель этого всестороннего обзора – предоставить научно обоснованные рекомендации по использованию неабляционных фракционных лазеров в SPT IV – VI. Авторы стремились получить все опубликованные статьи, в которых изучались неабляционные фракционные лазеры на коже темнокожих пациентов. В апреле 2016 года был проведен широкий поиск литературы. Был проведен обширный поиск с использованием следующих поисковых комбинаций: фракционные лазеры и обыкновенные угри, фракционные лазеры и шрамы от угревой сыпи, фракционные лазеры и меланодермия, фракционные лазеры и омоложение кожи, фракционные лазеры и фотоповреждения, фракционные лазеры и стрии, фракционные лазеры и травматические / хирургические рубцы. Термин фракционные лазеры также сочетался с поиском по типу кожи: фракционные лазеры и темная кожа, фракционный лазер и этническая кожа, фракционный лазер и фототипы кожи по Фитцпатрику, фракционные лазеры и темная кожа и фракционные лазеры с азиатской кожей. Также был выполнен свободный текстовый поиск по ключевым словам, включая фракционную шлифовку, неабляционные лазеры, тип кожи Фитцпатрика, цвет кожи, этническую кожу, азиатскую кожу, афроамериканцев, афро-карибских и латиноамериканцев. Все заголовки и аннотации были проверены на соответствие нашей теме. После этого полные тексты всех соответствующих статей были проверены на соответствие критериям включения / исключени.

Критерии включения требовали статей для оценки использования неабляционных фракционных лазеров для любых дерматологических показаний на коже темнокожих субъектов. Где применимо, также были включены исследования, сравнивающие неабляционные фракционные лазеры с другими методами лечения.

Статьи, посвященные традиционным лазерам и абляционным фракционным лазерам, были исключены. Авторы также исключили исследования, которые были ограничены SPT от I до III или не упоминали SPT их целевой популяции. Также были исключены обзорные статьи, комментарии, письма и плакаты. Ссылки на все включенные статьи были проверены на полноту.

Читайте так само:  Чем удивит новое поколение Apple Watch

Извлечение и анализ данных

Было выявлено 48 статей, соответствующих критериям включения / исключения авторов. Они были классифицированы в соответствии с дизайном исследования, дерматологическими показаниями и включенными SPT.

Рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) и проспективные сравнительные исследования справа / слева (PRLC) были дополнительно определены как имеющие высокое или низкое качество в зависимости от того, были ли они плацебо-контролируемыми или двойными слепыми. Открытые испытания (ОТП) были классифицированы в зависимости от количества пациентов, участвовавших в исследовании.

После этого каждому исследованию были присвоены уровни доказательности в соответствии с Модифицированными критериями, опубликованными Оксфордским центром доказательной медицины. Рекомендации по заболеванию были сделаны на основании наличия хотя бы одного исследования Уровня 1 или более трех исследований Уровня 2 или 3, которые дали согласованные результаты.

Шрамы и постакне

Шрамы от угревой сыпи – результат разрушения коллагена, вторичного по отношению к воспалению. Это потенциально обезображивающее состояние, и его трудно лечить у пациентов с темной кожей из-за более высокого риска рубцевания и пигментных аномалий.

Большое количество исследований продемонстрировало безопасность и эффективность фракционных лазеров при лечении шрамов от угревой сыпи на более светлых типах кожи. Лишь ограниченное количество исследований включало типы кожи с IV по VI.

На основании исследований, фракционные неабляционные лазеры являются безопасным и эффективным вариантом лечения шрамов от угревой сыпи на коже с IV по VI тип. Ким и др. сообщили, что неабляционный фракционный лазер превосходит химическую реконструкцию рубцов кожи (CROSS) при лечении рубцов от прыщей катящегося типа, и рекомендовали учитывать тип рубцов при выборе между вариантами лечения. Mahmoud et al сообщили о статистически значимом улучшении состояния рубцов после угревой сыпи по сравнению с исходным уровнем после лечения неабляционным фракционным лазером, но улучшение не было статистически значимым между группами 10 мДж и 40 мДж. Между двумя группами не наблюдалось различий в частоте возникновения поствоспалительной пигментации, но боль была значительно выше в группе 40 мДж. Пациенты с типом кожи V и VI сообщали о более высоких средних показателях боли, чем пациенты с типом кожи IV. Chan et al сравнили полную неабляционную фракционную шлифовку (NAFR) (3 сеанса / 8 проходов / 442, 5 MTZ / см2) с мини-NAFR (6 сеансов / 4 прохода / 210, 5 MTZ / см2) у азиатских пациентов со шрамами от угревой сыпи.

Не было различий в клинической эффективности между тремя сеансами полной НАФР и шестью сеансами мини-НАФР в конце периода наблюдения; однако частота поствоспалительной гиперпигментации (PIH) была статистически ниже в группе мини-NAFR по сравнению с группой полной NAFR. В недавнем исследовании с разделенным лицом, проведенном Alexis et al, сравнивалось влияние различных плотностей обработки (220MTZ / см2 против 393 MTZ / см2) на шрамы от угревой сыпи при сохранении постоянной плотности потока энергии на уровне 40 мДж. Не было статистически значимой разницы между группами с разной плотностью в отношении улучшения рубцов после угревой сыпи и частоты ПВГ.

Несколько исследований продемонстрировали эффективность неабляционного фракционного лазера при лечении активных вульгарных угрей у более темных типов кожи. Moneib et al изучили использование фракционных лазеров для лечения активных вульгарных угрей у 24 пациентов (SPT II – V) в рандомизированном контролируемом исследовании с разделенным лицом. Каждый пациент прошел четыре сеанса лечения с двухнедельными интервалами и наблюдался каждые три месяца в течение одного года. Это исследование отметило полное исчезновение прыщей во время лечения, которое сохранялось в течение периода последующего наблюдения в течение года. Также был проведен гистологический анализ, который показал значительное уменьшение размера сальных желез наряду с улучшением текстуры кожи и выработки кожного сала. Другое исследование, проведенное Дайничи и др., изучало эффект фракционных лазеров у 12 азиатских пациентов и сообщило о значительном улучшении эффекта акне и подтяжки кожи после двух сеансов.

В заключение, неабляционный фракционный лазер является эффективным методом лечения вульгарных угрей (уровень доказательности 1b) и шрамов от угревой сыпи (уровень доказательности 2b) на темной коже. Риск развития PIH зависит от множества факторов, включая SPT, лазерное устройство, а также настройки энергии и плотности. Однако плотность обработки является более сильным фактором, чем энергия, определяющим развитие ПВГ. Необходимы дополнительные исследования и опыт, чтобы определить оптимальные настройки для максимального увеличения соотношения риска и пользы, особенно для кожи V-VI типов.

Мелазма

Меланодермия – сложное состояние как для пациента, так и для врачей. Исследования качества жизни показали значительное негативное влияние меланодермии на эмоциональное благополучие, социальную жизнь и досуг.

Защита от солнца, отбеливающие кремы и химический пилинг остаются средствами лечения первой линии. Комбинированная терапия, как правило, необходима для лечения меланодермии из-за ее хронического рецидивирующего характера. В прошлом ограниченное количество исследований оценивало использование фракционного лазера у пациентов с цветной меланодермией.

Читайте так само:  Техника для кухни и дома в интернет-магазине "Фокстрот"

Goldberg et al выполнили гистологический и клинический анализ действия неабляционного фракционного лазера при меланодермии. Они отметили относительное снижение количества меланоцитов и клиническое улучшение после лечения. Wind et al провели исследование разделения лица, сравнивая лазер 1550 с тройным комбинированным кремом (TCC). Об ухудшении гиперпигментации сообщалось у девяти (31%) пациентов, получавших лечение лазером. Общая удовлетворенность пациентов была значительно ниже на стороне лазера по сравнению со стороной TCC. В конце исследования большинство пациентов предпочли ТСС лазеру. В другом исследовании Kroon et al сравнивали неабляционный фракционный лазер с тройным комбинированным кремом в рандомизированном исследовании. Сообщалось, что как фракционный лазер, так и TCC имели одинаковую эффективность и частоту рецидивов через шесть месяцев наблюдения. Hong et al сравнили неабляционный фракционный лазер с пилингом на основе 15% трихлоруксусной кислоты (TCA) в исследовании с разделенным лицом. Они пришли к выводу, что они равны с точки зрения клинической эффективности, и ни один из них не является длительным. Wanitphakdeedecha et al сообщили о значительно более высокой частоте ПВГ на стороне, получавшей покрытие 20 мДж / 20%, по сравнению со стороной 20 мДж / 5%. Tourlaki et al оценили эффективность комбинированной терапии, неабляционного фракционного лазера и TCC в случаях резистентной меланодермии. Они наблюдали заметное (> 75%) и умеренное улучшение (51–75%) показателей индекса чувствительности области меланодермии (MASI) у 67 и 21% пациентов, соответственно.

Таким образом, имеющиеся данные подтверждают, что неабляционные фракционные лазеры сравнимы по эффективности с тройными комбинированными кремами при лечении меланодермии. Идеальные настройки фракционного лазера для лечения меланодермии во многом зависят от фототипа кожи и типа обрабатываемой меланодермии. Более высокая плотность обработки и SPT связаны с повышенным риском гиперпигментации после процедуры. Пациентов с меланодермией следует проконсультировать о потенциальном риске ухудшения их пигментации после шлифовки.

Омоложение кожи

Старение проявляется по-разному у разных типов кожи и этнических групп. Возраст вместе с кумулятивным ультрафиолетовым (УФ) повреждением с годами приводит к развитию морщин, дряблости кожи, структурным изменениям, морщинкам и аномальной пигментации. Из-за фотозащитного действия меланина появление морщин на этнической коже обычно задерживается, а пигментные изменения, как правило, проявляются раньше. Неабляционные фракционные лазеры широко используются для омоложения кожи, но было проведено лишь несколько исследований для оценки их воздействия на тип с IV по VI.

Kono et al оценили эффективность и осложнения различных настроек энергии и плотности неабляционного фракционного лазера. Боль, отек и эритема чаще встречались у пациентов, получавших лечение с более высокими настройками энергии и плотности. Сообщалось, что удовлетворенность пациентов была значительно выше в группах, получавших лечение с более высокой плотностью потока, но не с более высокой плотностью. Shin et al провели рандомизированное слепое исследование, в котором пациентов лечили либо фракционным лазером и плазмой, обогащенной тромбоцитами (PRP), либо только фракционным лазером. Группа, получавшая фракционный лазер и PRP, сообщила о более высоком удовлетворении пациентов по сравнению с одним лазером. Саеди и др. провели одноцентровое нерандомизированное исследование и определили, что фракционный лазер 1440 нм безопасен и эффективен для улучшения видимых пор и текстуры кожи. Wattanakrai et al сравнили неабляционный фракционный лазер с Er: YAG-лазером с регулируемым прямоугольным импульсом 2940 нм в рандомизированном открытом исследовании. Хотя не было отмечено разницы в эффективности, меньшее время простоя при использовании фракционного лазера положительно коррелировало с более высокой степенью удовлетворенности пациентов.

В заключение, есть убедительные доказательства того, что неабляционный фракционный лазер является безопасным и эффективным методом омоложения темной кожи.

Поверхность шрама

Келоиды и гипертрофические рубцы чаще встречаются в расовых / этнических популяциях с SPT IV – VI. В настоящее время для лечения рубцов или улучшения их внешнего вида используются различные методы лечения, такие как внутриочаговые инъекции стероидов, силиконовые пластыри, криотерапия, иссечение и лазерная хирургия. Однако реакция на эти методы лечения часто бывает неудовлетворительной и непредсказуемой. В следующих исследованиях оценивается эффективность неабляционного фракционного лазера для лечения келоидных рубцов, гипертрофических и хирургических рубцов.

Lin et al провели рандомизированное слепое исследование, в котором линейные хирургические гипертрофические рубцы были разделены на половины. Одна половина рубца была дополнительно рандомизирована для получения лечения либо высокой плотности (40 мДж / 26% покрытия), либо низкой плотности (40 мДж / 14% покрытия), тогда как другая половина служила контролем. Не наблюдалось значительной разницы в эффективности групп с высокой и низкой плотностью. Более того, группа с высокой плотностью населения сообщила о высокой частоте побочных эффектов, таких как эритема, боль, отек и струпья. Это исследование также подчеркнуло важность лечения рубцов на более ранней стадии, поскольку более молодые рубцы лучше поддаются лечению. Cervelli et al провели рандомизированное слепое исследование, в котором проанализировали комбинированные эффекты фракционной шлифовки, трансплантации жира и использования PRP при лечении травматических рубцов. Они предполагают, что сочетание фракционных лазеров с плазмой, богатой тромбоцитами, дает лучшие результаты по сравнению с одиночным подходом.

Читайте так само:  Космецевтика и косметика для ухода за волосами и кожей

В заключение, существует умеренный уровень доказательств того, что неабляционные фракционные лазеры являются безопасным и эффективным вариантом лечения рубцов с улучшением как текстуры, так и внешнего вида рубцов.

Стрии

Растяжки возникают в результате быстрого растяжения дермы, обычно из-за внезапных изменений веса, приема кортикостероидов, беременности и всплесков роста в подростковом возрасте. Стрии развиваются в три стадии: начальная воспалительная стадия, когда они имеют красный цвет, известная как Striae rubra, переходящая к следующей стадии пурпурной окраски и последняя стадия белых атрофических стрий, называемая striae alba.

Растяжки – это сложное заболевание для лечения. Фракционные лазеры приводят к клиническому, а также к гистопатологическому улучшению стрий, способствуя регенерации коллагена.

Yang et al провели рандомизированное слепое сплит-исследование, в котором сравнивали неабляционный и абляционный фракционный лазер для лечения растяжек на животе. Между двумя группами не было обнаружено значительных различий. Kim et al провели проспективное правостороннее левое сравнительное исследование с лечением лазером Er:YAG с одной стороны, а с другой стороны в качестве контроля. Они предположили, что фракционный лазер Er:YAG является безопасным и эффективным средством лечения растяжек. Другое проспективное открытое исследование, проведенное De Angelis et al, также подтвердило эффективность неабляционных фракционных лазеров в уменьшении растяжек стрий.

Имеются умеренные данные, свидетельствующие об эффективности лазеров для лечения стрий на темной коже. Насколько известно авторам, ни одно из исследований до сих пор не включало тип кожи VI, и только в одном исследовании рассматривался пациент с типом кожи V. Следовательно, необходимы более качественные исследования, чтобы установить эффективность неабляционных фракционных лазеров для лечения стрий у более темных типов кожи.

Возможные осложнения

Фракционные лазеры представляют собой лучший стандарт безопасности, чем традиционные лазеры, но они не лишены побочных эффектов. Побочные эффекты после лечения, такие как преходящая эритема, отек и гиперпигментация, были хорошо документированы почти во всех исследованиях. Graber et al сообщили о частоте осложнений при лечении лазером, активированным эрбием с длиной волны 1550 нм. Они выполнили 961 последовательное лечение 422 пациентам SPT I – V. Наиболее частыми осложнениями были угревые высыпания (1,87%), вспышки вируса простого герпеса (ВПГ) (1,77%) и эрозии (1,35%). Другими менее частыми побочными эффектами были длительная эритема (0,83%), ПВГ (0,73%), длительный отек (0,62%) и дерматит (0,21%). Сообщалось также об единичных случаях импетиго и пурпуры. Большинство из перечисленных выше побочных эффектов одинаково наблюдались для всех типов кожи, за исключением ПВГ, которая, как сообщалось, чаще встречается у темнокожих пациентов.

Признание возможных осложнений при использовании фракционного лазера важно в связи с его растущей популярностью.

Рекомендации

Тщательный отбор пациентов и установление реалистичных ожиданий до начала лечения являются наиболее важными предварительными шагами для обеспечения благоприятного результата. Важность постпроцедурного ухода за кожей трудно переоценить. Пациентов следует проконсультировать и настоятельно рекомендовать использовать солнцезащитный крем широкого спектра действия во время курса лечения. Несколько моих авторов рекомендовали использование гидрохинона до и после процедуры для предотвращения ПВГ, но исследований, подтверждающих эффективность гидрохинона в предотвращении ПВГ, индуцированной лазером, в настоящее время нет.

Пациенты должны знать, что клиническое улучшение и побочные эффекты во многом зависят от используемых настроек лазера, которые в дальнейшем определяются в зависимости от типа кожи и показаний для лечения. И энергия, и плотность являются ключевыми параметрами, которые определяют безопасность и эффективность фракционной шлифовки кожи темнокодих пациентов, хотя плотность обработки играет более важную роль в определении риска PIH; чем выше плотность обработки (МТЗ / см2), тем выше риск ПВГ. Другие параметры, которые можно изменить, чтобы уменьшить частоту побочных эффектов, – это количество проходов за сеанс лечения, увеличение интервалов лечения и обеспечение дополнительного охлаждения между проходами, чтобы уменьшить объемный нагрев. Желательно увеличить продолжительность между двумя сеансами лечения, если ПВГ происходит между двумя сеансами лазерной терапии.

Выводы

В заключение, имеющиеся данные убедительно свидетельствуют о том, что фракционные лазеры являются благоприятным вариантом лечения различных дерматологических заболеваний темной кожи. По мере того, как популяция пациентов, обращающихся за лазерными процедурами, становится все более разнообразной, все более важным становится понимание расовых, этнических и фототипных различий в безопасности и общих результатах лечения. Ключевые стратегии должны включать тщательный отбор пациентов, выбор соответствующего устройства, использование консервативных методов лечения и солнцезащитных кремов. Фракционная шлифовка открыла двери для лазерного лечения многочисленных дерматологических проблем с более темными типами кожи, которые ранее были противопоказаны из соображений безопасности. Несмотря на то, что существует значительный объем данных по использованию фракционных лазеров в SPT I – IV, крайне необходимы дополнительные исследования, включающие SPT V – VI, для дальнейшего выяснения оптимальных параметров лечения для пациентов с темной кожей.

Читайте також:

Додати коментар