Home Послуги Диодная лазерная фотокоагуляция внутриротовых венозных мальформаций: серия клинических случаев

Диодная лазерная фотокоагуляция внутриротовых венозных мальформаций: серия клинических случаев

В 2019rik
0 коментар 0 перегляди

Сосудистые аномалии подразделяются на сосудистые опухоли (гемангиомы) и сосудистые мальформации. Часто они располагаются в голове, шее и полости рта. Это частые жалобы, о которых сообщают пациенты, обращающиеся за лечением по поводу эстетических или функциональных проблем.

Однако недавние достижения в диагностике и лечении этих поражений улучшают стратегии лечения. В этом обзоре представлены как базовые, так и современные знания о наиболее распространенных сосудистых аномалиях, с которыми сталкиваются практикующие врачи.

В связи с широким разнообразием вариантов лечения, которые часто вызывают споры, эта работа направлена ​​на предоставление комплексного подхода к этим поражениям, основанного на современных концепциях и практическом клиническом опыте.

В нашей статье речь идет о 4 пациентах, которые консультировались по поводу одного или нескольких пурпурных, приподнятых, хорошо ограниченных и мягких поражений. Эти поражения не были болезненными, но беспокоили пациентов. Методы лечения ВА по-прежнему создают дилемму для хирургов-стоматологов. Сообщалось о нескольких вариантах лечения, включая обычную операцию с дополнительной предоперационной эмболизацией или без нее, а также лекарственную терапию, такую ​​как кортикостероиды, внутриочаговые инъекции кортикостероидов и внутриочаговые инъекции склерозирующих агентов. Все эти терапевтические подходы несут в себе высокий риск серьезных побочных эффектов, таких как шрамы, боль и кровотечение.

banner

В настоящее время достижения в использовании лазеров позволяют врачам проводить эффективное лечение с минимальными побочными эффектами.

Все наши случаи, описанные в этой статье, были выполнены Pr Haitami с использованием диодного лазера 980 нм, и полное заживление наблюдалось самое большее примерно через 8 месяцев. Таким образом, лазер является большим подспорьем в лечении этого типа поражения.

Вступление

Сосудистые аномалии (ВА) возникают из-за аномалий кровеносных сосудов или во время пролиферации эндотелия. В этих случаях большое значение имеют междисциплинарная диагностика и лечение. Классификация разделяет сосудистые аномалии на две основные группы. Первая группа включает опухоли, связанные с процессом пролиферации эндотелиальных клеток, который проявляется в детстве, с пролиферативными изменениями, за которыми следует инволюционный процесс неизвестной этиологии, называемые гемангиомами, и вторая группа, состоящая из тех пороков развития сосудов (VM), которые выглядят как в результате измененного развития и формирования кровеносных сосудов, присутствующих при рождении, нормальной митотической активности эндотелия, которая растет на протяжении всей жизни без наличия инволюционного процесса. Эти пороки развития могут проявлять любую комбинацию капиллярных, венозных, артериальных или лимфатических компонентов, наличие или отсутствие свища. Все ВА также можно дифференцировать на основе сосудистого кровотока, низкого или высокого, что служит дополнительным показателем, который может использоваться для постановки правильного диагноза. Возникновение сосудистых аномалий в орофациальной области частое заболевание. Традиционный подход к лечению, такой как хирургия и химический склероз, уступает место нескольким вариантам с менее инвазивным подходом, таким как использование диодного лазера 980 нм для индукции склероза венозной мальформации путем фотокоагуляции внутри очага поражения. Это восстанавливающая техника с меньшим количеством последующих операций.

Методы и материалы

Перспективное исследование, описанное в нашей статье, представляет собой серию случаев и уникально. Все наши пациенты лечились в условиях больницы профессором доктора Хайтами (профессором, доктором медицины, специалистом в области медицины и хирургии полости рта) в Центре стоматологических консультаций и лечения при больнице CHU Ibn Rochd в Касабланке. Все наши пациенты были набраны в период с 2018 по 2021 годы, и за ними наблюдали до 8 месяцев. Перед вмешательством не было предпринято никаких особых мер предосторожности.

Случай 1

61-летняя женщина без особой истории болезни была направлена ​​в наше отделение для обследования по поводу двух синюшных поражений полости рта. Она сообщила, что эти высыпания появились около 5 месяцев назад. При осмотре слизистой оболочки полости рта были обнаружены две папулы темно-синего цвета: одна на дорсальной стороне языка, а другая на боковой. Каждое поражение было диаметром 1 см, приподнято и хорошо ограничено. При пальпации ощущалась пульсация.

При пальпации папула мягкая, при надавливании побелела. Установлен диагноз венозная мальформация. Вокруг поражения была проведена очень легкая анестезия (мепивакаин). Фотокоагуляция очага поражения проводилась диодным лазером с длиной волны 980 нм в бесконтактном режиме. Мы использовали волокно с длиной волны 300 нм в непрерывной волне с мощностью 1,5 Вт в течение 1 мин до тех пор, пока поражение не побелеет.

Назначали парацетамол по 1 грамму каждые 6 ч в течение 3 дней. Последующие осмотры через 10, 20 и 30 дней показали идеальный процесс заживления. Пациент не сообщал о послеоперационных осложнениях или рецидивах.

Случай 2

Пациентка 65 лет, без особой истории болезни, была направлена ​​в отделение хирургии полости рта для диагностики и лечения мягкой круглой опухоли диаметром 5 мм примерно в слизистой оболочке скуловой железы. Внеоральный экзамен показал соблюдаемую симметрию лица. Согласно клиническому обследованию, поражение было мягким, круглым, багровым, приподнятым и хорошо ограниченным.

При пальпации ощущалась пульсация. Установлен диагноз венозная мальформация. Поражение сосудов было удалено за один сеанс после местной анестезии. Облучение опухоли производилось мощностью 4 Вт в бесконтактном режиме. Использовался тот же диодный лазер (980 нм), и волокно не было активировано.

Мы работали на расстоянии 2–3 мм от поверхности поражения, перемещая поражение от центра к периферии. Поражение начало постепенно обесцвечиваться. Для охлаждающего эффекта использовался кубик льда. Этот эффект предотвращал нагревание тканей и, следовательно, контролировал некроз.

Послеоперационное лечение не было обязательным. Поверхностный слой фибрина появился через 10 дней, а через четыре недели после операции слизистая оболочка полости рта полностью зажила.

Случай 3

Женщина 40 лет, без особой истории болезни, была направлена ​​в отделение хирургии полости рта по поводу увеличивающегося в объеме пурпурного поражения, которое появилось год назад на внутренней стороне верхней губы и киноварьте. В медицинском и хирургическом анамнезе пациента была обнаружена травма верхней губы в детстве, которая осталась незамеченной. Внеротовое клиническое обследование выявило синеватую припухлость верхней губы, что привело к значительному эстетическому ущербу. Внутриротовой осмотр показал два других пурпурных поражения, хорошо ограниченных внутренней стороной верхней губы, слегка затвердевших и пульсирующих при пальпации.

Установлен диагноз гемангиома. Для лечения поражения в расфокусированном режиме был выбран диодный лазер 980 нм с выходной мощностью 4 Вт в непрерывном режиме под местной анестезией. В течение первых 48 ч пациентка сообщила о небольшом дискомфорте из-за отека. Пациент не вернулся на контрольный прием из-за ограничений, связанных с пандемией короны. Осмотрена через 8 месяцев, наблюдается частичное заживление. Остаточное поражение коагулировали тем же диодным лазером с теми же настройками. Через 45 дней наблюдалось клиническое заживление без признаков воспаления или инфекции.

Через 3 месяца наблюдалось полное восстановление области и восстановление эстетики лица.

Случай 4

30-летняя женщина без особой истории болезни была направлена ​​в отделение хирургии полости рта по поводу увеличившегося в объеме лилового поражения, появившегося несколько месяцев назад на внутренней стороне его левой щеки. Внеоральный экзамен показал соблюдаемую симметрию лица. Согласно клиническому обследованию, поражение было мягким, багровым, приподнятым и хорошо ограниченным. При пальпации ощущалась пульсация. Установлен диагноз гемангиома.

Поражение сосудов было удалено за один сеанс после местной анестезии. Облучение опухоли производилось мощностью 4 Вт в бесконтактном режиме. Использовался тот же диодный лазер (980 нм), и волокно не было активировано. Поражение начало постепенно обесцвечиваться. Послеоперационное лечение не было обязательным.

Через 4 месяца после операции слизистая оболочка полости рта полностью зажила.

При контрольном посещении пациентка сообщила: <Спасибо, доктор, после операции боли не было>.

Обсуждение результатов

Характеристики и различия, касающиеся сосудистых аномалий (ВА), широко обсуждались и пересматривались. Недавний повторный анализ исключил последнюю систему классификации Международного общества по изучению сосудистых аномалий (ISSVA), опубликованную в мае 2018 г.

(ISSVA) классифицирует сосудистые аномалии на сосудистые опухоли и сосудистые мальформации. Сосудистые мальформации подразделяются на медленно проточные (венозные, лимфатические и капиллярные мальформации) и быстроходные (артериовенозные мальформации и артериовенозные фистулы).

Эта междисциплинарная классификация имеет терапевтическое значение. Несмотря на точность, он имеет явный недостаток в отношении междисциплинарного общения. Сосудистые опухоли можно подразделить на доброкачественные, локально агрессивные, пограничные и злокачественные опухоли со множеством гистологических и клинических проявлений. Наиболее частым представителем сосудистых опухолей являются гемангиомы. Они характеризуются пролиферацией эндотелиальных клеток и ангиогенезом и не обязательно присутствуют сразу после рождения, но могут развиваться в первые несколько недель жизни и регрессировать в период полового созревания или раньше. Детские гемангиомы встречаются гораздо чаще (90%), чем врожденные гемангиомы (менее 2%). Детские гемангиомы имеют тенденцию к быстрому росту в первые несколько месяцев после рождения до спонтанного регресса в раннем детстве. Характерным проявлением детской гемангиомы является красная малиновая окраска кожи.

Читайте так само:  Как убрать темные круги вокруг глаз профессионально

Врожденные гемангиомы отличаются от инфантильных гемангиом, поскольку они полностью развиваются при рождении и имеют тенденцию к быстрой, частичной регрессии или вообще не регрессируют. Сосудистые опухоли состоят из гораздо большего числа образований, чем гемангиомы. В зависимости от того, являются ли они злокачественными или доброкачественными, они могут потребовать более обширной диагностики и терапевтического обследования, чем гемангиомы. Клинический осмотр и история болезни необходимы для постановки правильного диагноза.

Сосудистые мальформации всегда присутствуют при рождении (даже если они бессимптомны) и никогда не регрессируют самопроизвольно. Они могут находиться в состоянии покоя в течение долгого времени, прежде чем механический или гормональный стимул приведет к их росту. С увеличением размера сосудистые мальформации могут вызывать боль и функциональные нарушения, что может потребовать лечения. Сосудистые мальформации можно разделить на «простые» или «комбинированные сосудистые мальформации», а также на «сосудистые мальформации, связанные с другими аномалиями». Более того, эти поражения обычно локализуются только на одной стороне тела. Как и в нашем случае, когда все поражения односторонние.

Решение об инвазивном лечении должно приниматься междисциплинарной командой на основе индивидуальных симптомов и возможных осложнений естественного течения болезни. Риски инвазивной процедуры необходимо сопоставить с потенциальной пользой.

Методы лечения ВА по-прежнему создают дилемму для хирургов-стоматологов.

Сообщалось о нескольких вариантах лечения, включая обычную операцию с дополнительной предоперационной эмболизацией или без нее, а также лекарственную терапию, такую ​​как кортикостероиды, внутриочаговые инъекции кортикостероидов и внутриочаговые инъекции склерозирующих агентов. Все эти терапевтические подходы несут в себе высокий риск серьезных побочных эффектов, таких как шрамы, боль и кровотечение.

В своей статье о лечении кровоизлияния после удаления зубов, связанного с капиллярной гемангиомой, Ghanem A et al. Описали лечение традиционным методом.

Используются несколько материалов и протоколов эмболизации. Longacre et al. использовали силиконовые шарики, пропитанные барием или танталом.

Для большей стабильности можно прибегнуть к инъекции цианоакрилата н-бутила. В отличие от гелевой пены, которая используется как временное средство закупорки сосудов, поливиниловый спирт (который обычно используется при эмболизации) вызывает постоянную непроходимость. Согласно McHeik и соавторам, внутриочаговая инъекция кортикостероидов может вызвать изъязвление поражения.

В настоящее время достижения в использовании лазеров позволяют врачам проводить эффективное лечение с минимальными побочными эффектами. Лечение на основе лазера имеет множество преимуществ: с одной стороны, оно консервативное, без риска кровотечения, и меньшая необходимость в анестезии, более быстрое заживление, более точная резка и меньший послеоперационный дискомфорт благодаря биостимулирующему эффекту. С другой стороны, процедура не требует наложения швов, она является поверхностной, с бескровным операционным полем и относительной легкостью и скоростью выполнения. Поэтому всех наших пациентов лечили лазером.

Для эффективного лечения лазер должен проникать глубоко в целевой сосуд. Кроме того, воздействие должно быть достаточно продолжительным, чтобы вызвать достаточную коагуляцию этих сосудов. Взаимодействие между лазером и тканью происходит за счет энергии, поглощаемой тканями. Для правильного лечения поражения с повышенным содержанием крови необходимо выбрать лазер, излучающий на длине волны, хорошо поглощаемой гемоглобином. KTP, диод, Nd: YAG и CO2 являются наиболее эффективными длинами волн в этих случаях. 4 случая, описанных ранее, были обработаны диодным лазером с длиной волны 980 нм.

Более того, необходимо оценить многие дополнительные параметры, такие как: длительность импульса, размер пятна и плотность энергии, таким образом, для правильного лазерного лечения. Для сосудов малого диаметра предпочтительнее использовать более короткие импульсы, а для сосудов большего диаметра – более длительные импульсы. Выбор размера пятна должен основываться на глубине и размере поражения. Наконец, выбор плотности энергии должен основываться на цвете поражения, фиолетовые и голубоватые поражения поглощают лазерную энергию больше, чем розовые или красные, требующие по этой причине более низкой беглости речи.

На своем опыте Умберто, Ромео и др. подтверждают, что лазеры являются золотым стандартом в лечении доброкачественных поражений сосудов полости рта с венозным током.

В этом исследовании были изучены три различных лазерных подхода: эксцизионная биопсия (ЭБ), единственная, позволяющая провести гистологический диагноз поражения, должна проводиться для сосудистых поражений, подозреваемых в злокачественных новообразованиях. Среди лазерных методов чрезслизистая термокоагуляция (ТМТ) кажется наиболее надежной и выгодной.

Читайте так само:  Покупка дома с первичного рынка

Действительно, это метод, который использовался во всех ранее описанных случаях, в (TMT) оптическое волокно не контактирует с поражением, что делает его безопасным даже для пациентов, страдающих системными заболеваниями, такими как проблемы коагуляции, или принимающих антикоагулянты. Этот метод также дает хорошие функциональные и эстетические результаты. Внутриочаговая фотокоагуляция (ILP) часто используется для обширных и глубоких поражений, которые не поддаются лечению с помощью TMT. ИЛП характеризуется более высоким риском кровотечения из-за проникновения волокон в очаг поражения, но в целом его можно считать безопасным методом.

Можно оценить, что лазер безопасен и эффективен, и во многих случаях он представляет собой постоянный метод, позволяющий получить результаты, обычно недостижимые с помощью традиционных методов лечения. Среди всех лазеров, доказавших свои хирургические возможности (например, CO2, Nd: YAG, KTP, диод), диодный лазер в настоящее время наиболее широко используется для хирургического удаления пролиферирующих доброкачественных и злокачественных образований в полости рта. Он позволяет избежать кровотечения во время операции и снизить частоту послеоперационных осложнений, которые также имели место в наших случаях. Боль, кровотечение, рубцевание и отек в наших случаях не наблюдались, а полное заживление наблюдалось самое большее примерно через 8 месяцев.

В нашем случае мы обнаружили, что изъязвление, связанное с процессом заживления, было меньше у первого пациента (1,5 Вт) по сравнению с другими (4 Вт).

Кроме того, использование диодных лазеров сводит к минимуму или полностью исключает термическое повреждение и морфоструктурные изменения облучаемых тканей.

Согласно нескольким гистологическим исследованиям, тип взаимодействия диодного лазера зависит как от типа сосудистой мальформации, так и от глубины инфильтрации. Различная абсорбционная способность в подлежащих тканях замечена при различных сосудистых мальформациях, что подчеркивает необходимость использования лазеров внутри очага поражения для лечения глубоких поражений.

Исследование, проведенное Альваресом-Камино и соавторами, заключалось в введении активированного оптического волокна через просвет катетера до тех пор, пока активный наконечник не окажется внутри венозной мальформации, сохраняя его доступным для световода лазерного блока. Лазер применяется радиально к более глубоким участкам поражения, в то время как лазерное волокно постепенно перемещается вверх ко входной области волокна. Впоследствии оптическое волокно удаляется. Это исследование показало многообещающие результаты.

Свет диодного лазера при поглощении гемоглобином превращается в тепло, что приводит к коагуляции. Глубина проникновения волны с длиной волны 810 нм ниже, чем у Nd: YAG, что делает ее более эффективной при коагуляции поверхностных и интерстициальных поражений. Гистологические исследования, проведенные на стенках вены, на которых был использован диодного лазера, выявили коагуляционный некроз, вызывающий деформацию тканей не только внутренней выстилки сосуда, но и внешних слоев сосудистой стенки.

Внутриочаговое волокно диодного лазера направлено на повреждение эндотелия пораженного сосуда. Это вызвано не только тепловым воздействием, вызванным лазерным светом, но также вторичным тепловым эффектом, вызванным пузырьками, связанными с поглощением световой энергии гемоглобином.

В заключение, сосудистые венозные аномалии небольших размеров легко поддаются лечению с помощью фотокоагуляции диодным лазером (независимо от длины волны). Было замечено, что большинство гемангиом перестают расти после лазерной терапии, и что частота побочных реакций очень низкая, что наблюдалось в нашем случае. Признаков рецидива также не наблюдалось.

В заключение

Несмотря на ее точность, до сих пор отсутствовало знакомство с этой междисциплинарной системой классификации. Кроме того, когда нас спрашивают, как управлять пороками развития периферических сосудов, мы сталкиваемся с большим количеством исследований и серией случаев с низким уровнем доказательности и смешанными результатами, что с учетом индивидуальных представлений пациентов делает почти невозможным определение оптимальной стратегии лечения для каждого пациента такова. Другие лазеры могут достичь более высоких показателей успеха, поскольку они лучше поглощают гемоглобин. К ним относятся аргоновый лазер и Nd:YAG KTP. Оба излучают зеленый свет, соответствующий пику максимального поглощения гемоглобина.

Тем не менее, некоторые вопросы, касающиеся лазерного лечения VeMs, остаются нерешенными, особенно те, которые связаны со сложной дифференциальной диагностикой, пораженными участками, глубиной локализации и отсутствием стандартизированных протоколов лечения.

Вам також може сподобатися

Залишити коментар

News24 – найактуальніші новини України, які оновлюються кожної хвили 24 години на добу. Новини Екононіми, фінансів та передбачень на кожень день. Читайте останні новини та слідкуйте за нами

Вибір редакції

Останні новини